Este mês abordaremos um tema fisiológico em nosso blog de biomecânica.
Recentemente, diversas pesquisas têm levantado a hipótese da diabetes afetar a velocidade da movimentação ortodôntica. Entretanto, uma simples consulta à literatura não é capaz de nos trazer uma resposta definitiva sobre a questão. Enquanto alguns estudos indicam que a diabetes acelera o movimento ortodôntico,[1,2] outros indicam exatamente o contrário.[3,4] E há ainda aqueles que não encontraram qualquer influência da doença na velocidade do movimento ortodôntico.[5] Diante de tanta controvérsia, resolvi levantar essa questão devido à sua alta relevância.
A diabetes e sua maior complicação
A prevalência de diabetes tem crescido rapidamente no mundo, sendo que no Brasil já atinge cerca de 9 milhões de brasileiros, o que corresponde a 6,2% da população adulta.[6] Entre crianças e adolescentes, o crescimento também é significativo, especialmente da diabetes tipo 2, cujo principal fator de risco é a obesidade. Já no diabetes tipo 1, o problema é de origem autoimune. Nesses dois principais tipos da doença, o grande vilão é o mesmo: o excesso de glicose no sangue. A hiperglicemia é a grande responsável pelas complicações que causam infartos, derrames, cegueira, amputações, dentre outros problemas. Isto porque o excesso de glicose no sangue liga-se com diversos componentes das células endoteliais e colágeno dos vasos sanguíneos, provocando alterações que culminam com a fragilidade e destruição dos capilares que irrigam os tecidos. Esta complicação denomina-se microangiopatia.

Por que a diabetes poderia acelerar o movimento ortodôntico?
Sabemos que o movimento ortodôntico depende da remodelação do osso alveolar, na qual as atividades dos osteoclastos (reabsorção) e osteoblastos (deposição) interferem na velocidade da movimentação dentária. Como a diabetes normalmente caracteriza-se por um estado pró-inflamatório, o aumento de mediadores pró-inflamatórios nos tecidos periodontais poderia aumentar a atividade de osteoclastos, facilitando a reabsorção do osso alveolar e, consequentemente, acelerando a movimentação dentária.[1,2]
E por que a diabetes poderia retardar o movimento ortodôntico?
Apesar dos estudos citados anteriormente demonstrarem um aumento de mediadores pró-inflamatórios nos tecidos periodontais, não podemos esquecer que a remodelação óssea induzida por força ortodôntica requer uma série de outras respostas locais. Por exemplo, remoção do tecido hialinizado nas áreas de compressão, regeneração das fibras do ligamento periodontal e deposição óssea nas áreas de tração do ligamento. Tudo isso requer uma vascularização adequada da região, e no diabetes, a microangiopatia pode prejudicar todas essas respostas, atrasando assim a movimentação dentária.[3,4]
Mas afinal, a diabetes afeta mesmo a velocidade do movimento ortodôntico?
Uma análise criteriosa dos estudos e dos mecanismos da doença nos permite afirmar o seguinte: 1) o aumento da inflamação no periodonto de diabéticos não indica necessariamente uma maior velocidade de movimentação dentária – o que pode estar ocorrendo é uma maior destruição dos tecidos periodontais, o que provoca não apenas maior mobilidade dentária, como também poderia provocar a perda do dente. Vale lembrar que os estudos que demonstram uma aceleração da movimentação pela diabetes foram realizados em roedores, geralmente com forças excessivas, e o movimento avaliado por um curto período de tempo.
2) a microangiopatia da diabetes é mais compatível com o retardo da movimentação – visto que a adequada circulação dos tecidos periodontais é essencial para o recrutamento, ativação e funcionamento das células envolvidas na remodelação dos tecidos do ligamento periodontal e osso alveolar.

Considerações finais e alerta
Os experimentos citados no post foram realizados em roedores, ou seja, ainda não possuímos evidências de estudos clínicos para afirmar com certeza se a diabetes de fato altera a velocidade do movimento ortodôntico. Entretanto, os critérios adotados pelos estudos (controle de força, ancoragem, análise dos resultados), bem como o mecanismo fisiopatológico da doença, apontam com mais coerência para a possibilidade da doença por si só (isto é, sem doença periodontal associada) retardar a movimentação ortodôntica.
Nos estudos que trataram a hiperglicemia, a normalização da glicemia reverteu as alterações citadas anteriormente. Isto significa que a diabetes só poderá afetar o tratamento ortodôntico em pacientes não-controlados. E nestes casos, o paciente torna-se mais susceptível a doença periodontal (pela microangiopatia já citada), e a combinação força ortodôntica e doença periodontal é extremamente lesiva para o periodonto. O ortodontista deve portanto, estar extremamente atento às condições de saúde dos tecidos periodontais, controlando grau de mobilidade dentária e sangramento. A aplicação de forças em um periodonto não saudável é obviamente contra-indicada.

ALERTA: Para finalizar, destacamos a importância da anamnese e do acompanhamento clínico da saúde periodontal de TODOS os pacientes. A diabetes é considerada uma doença silenciosa, não diagnosticada em um terço dos pacientes odontológicos. Além disso, cerca de 30% dos pacientes diabéticos não realizam o adequado controle da glicemia.[7] A chance de atendermos pacientes não-controlados é, portanto, muito alta. Nosso maior cuidado nesses casos deve então concentrar-se na saúde dos personagens da movimentação ortodôntica, ou seja, os tecidos periodontais.

Se você tem experiência ou dúvida sobre essa ou outra doença sistêmica, deixe aqui seu comentário. Caso tenha dúvidas sobre como outras condições sistêmicas ou fármacos interferem no tratamento ortodôntico, sugerimos a leitura de nosso artigo de revisão sobre o tema.[8]

 

Referências:
1. Braga SM et al. Effect of diabetes on orthodontic tooth movement in a mouse model. Eur J Oral Sci. 2011;119:7-14.

2. Sun J et al. Histological evidence that metformin reverses the adverse effects of diabetes on orthodontic tooth movement in rats. J Mol Histol. 2016 Dec 15. [Epub ahead of print]

3. Arita K et al. Effects of diabetes on tooth movement and root resorption after orthodontic force application in rats. Orthod Craniofac Res. 2016;19:83-92.

4. Villarino ME et al. Bone response to orthodontic forces in diabetic Wistar rats. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;139(4 Suppl):S76-82.5. Plut A et al. Bone remodeling during orthodontic tooth movement in rats with type 2 diabetes. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015 Dec;148(6):1017-25.

6. Publicado por Portal Brasil:08/07/2015 (http://www.brasil.gov.br/)
7. Rhodus NL, Vibeto BM, Hamamoto DT. Glycemic control in patients with diabetes mellitus upon admission to a dental clinic: considerations for dental management. Quintessence Int. 2005;36:474-82.
8. Gameiro GH et al. The influence of drugs and systemic factors on orthodontic tooth movement. J Clin Orthod. 2007 Feb;41(2):73-8;