O debate sobre a remoção de terceiros molares impactados assintomáticos ainda continua. A prevalência muito alta dessa condição (até 80%!) e suas possíveis complicações me levaram a escrever o presente post.

 

A principal razão para a impactação dos terceiros molares é a falta de espaço nos ossos, situação mais comumente observada na mandíbula. Quando retidos ou parcialmente retidos, os dentes do siso podem causar várias alterações patológicas, incluindo pericoronarite, periodontite, cárie e desenvolvimento de cistos ou tumores. Além disso, eles também foram associados a cárie, reabsorção radicular externa (RRE) e lesões periodontais nos segundos molares adjacentes. Os sintomas mais comuns relacionados a alguns desses sinais incluem dor, edema e trismo. Quando esses sinais e/ou sintomas estão presentes, geralmente há um consenso de que a remoção cirúrgica constitui uma das melhores escolhas, dependendo das peculiaridades do caso (coronectomia, reposicionamento e transplante também podem ser considerados para os casos indicados).

As controvérsias surgem em relação ao tratamento de dentes do siso “assintomáticos”, livres de doenças. Antes de tudo, acho importante enfatizar que o termo “assintomático” é uma descrição insuficiente do estado clínico do terceiro molar. Assim como em muitos outros cursos de doenças, como diabetes e doenças cardiovasculares, a ausência de sintomas em um terceiro molar nem sempre reflete a verdadeira ausência de doença. Periodontite, pequenas cáries, RRE, cistos e tumores associados a terceiros molares são geralmente assintomáticos e são frequentemente identificados incidentalmente em exames radiográficos panorâmicos.

Especialmente nos casos de RRE em segundos molares adjacentes, a falta de sintomas patognomônicos e sua posição oculta podem resultar em um diagnóstico tardio, o que destaca a relevância da identificação dos fatores de risco para essa condição. De acordo com estudos recentes da tomografia computadorizada de feixe cônico,1-2 a prevalência de RRE é alta (cerca de 30% nos segundos molares superiores e 50% nos segundos molares inferiores). A severidade da RRE é geralmente mais alta nos segundos molares superiores, e a região apical é a área mais afetada nesses dentes, enquanto a RRE dos segundos molares inferiores é mais frequentemente detectada no terço cervical. Outro achado comum desses estudos é que os terceiros molares inclinados mesialmente (mesioangular e horizontal) apresentam maior potencial de associação com a RRE dos segundos molares. Além disso, ambos os estudos encontraram uma prevalência relativamente alta e um maior risco de RRE para pacientes com mais de 25 anos. Analisados em conjunto, esses resultados indicam que a vigilância ativa, um programa prescrito de acompanhamento e reavaliação em intervalos regulares são recomendados para terceiros molares retidos, em vez de aguardar o aparecimento dos sintomas para iniciar o acompanhamento, principalmente nos casos mencionados acima.

 

Fato ou Mito?

Na ortodontia, uma das questões mais controversas dos terceiros molares é se eles podem contribuir para o desenvolvimento de más oclusões, principalmente no segmento anterior da arcada dentária. Foi levantada a hipótese de que, durante a erupção, o dente poderia transmitir um componente anterior de força pela arcada dentária, concentrando-se nas áreas de caninos e incisivos, o que resultaria em rotação e deslocamento dos dentes – apinhamento inferior. Consultando a literatura pertinente, constatamos que a maioria dos estudos não apóia essa relação de causa e efeito. Sendo assim, a extração dos sisos para evitar apinhamento anterior ou recidiva pós-ortodôntica não se justifica. No entanto, encontrei uma meta-análise recente3 que recomenda a remoção dos terceiros molares inferiores para aliviar ou prevenir a irregularidade dos incisivos no longo prazo. Esta recomendação forte e inesperada me levou a uma leitura cuidadosa desta publicação. Apenas três estudos retrospectivos foram incluídos nesta revisão, e o único desfecho com resultado significativo foi o índice de irregularidade de Little. Surpreendentemente, todos os três estudos selecionados NÃO apresentaram QUALQUER efeito significativo relacionado à presença ou ausência dos terceiros molares. A conclusão inesperada veio quando os autores reuniram os dados desses estudos e realizaram uma meta-análise. Segundo os autores, diferentes resultados apareceram devido ao aumento no número da amostra. Os intervalos de confiança foram muito amplos, o que significa que há uma grande quantidade de incerteza nesses dados. Além disso, avaliações qualitativas e dos riscos de viés não foram realizadas nesta metanálise. Portanto, não estou convencido de que esse resultado seja clinicamente significativo, apesar de terem relatado que foi estatisticamente significativo. Como um amigo professor me disse certa vez, estatística é a arte de torturar dados até mostrar o que você deseja ver. Eu realmente acho que precisamos ser muito críticos sobre o excesso de revisões sistemáticas e meta-nálises publicadas recentemente.

Conclusões

– Para concluir, na minha opinião, o dente do siso impactado nunca será um anjo, porque eu não conheço nenhum efeito benéfico desta condição. Na melhor das hipóteses, ele ficará quieto se não surgirem sinais e /ou sintomas. Seguindo as diretrizes das melhores práticas baseadas em evidências que encontrei,4-5 os dados atuais não são suficientes para refutar ou apoiar a remoção profilática de terceiros molares em pacientes SEM sintomas E sinais.

– Nas situações em que os terceiros molares estão associados a uma doença ou apresentam alto risco de desenvolver doenças, a remoção cirúrgica deve ser considerada de acordo com cada caso individual.

– A remoção também deve ser considerada nas seguintes condições: quando houver uma prótese removível sobrejacente, quando a remoção ortodôntica for justificada – como quando o dente estiver impedindo a erupção do segundo molar – e no caso de cirurgia ortognática planejada.

 

O presente artigo reconhece que embora nem todos os terceiros molares exijam tratamento cirúrgico, a alta incidência documentada de problemas associados a eles indica a necessidade dos os pacientes serem avaliados por alguém experiente e especialista em tratamento de terceiros molares. Essas são as melhores recomendações para evitar que o siso se transforme em demônio.

 

 

Referências:

1- Oenning AC, Neves FS, Alencar PN, Prado RF, Groppo FC, Haiter-Neto F. External root resorption of the second molar associated with third molar impaction: comparison of panoramic radiography and cone beam computed tomography. J Oral Maxillofac Surg. 2014 Aug; 72(8):1444-55.

2- Li D, Tao Y, Cui M, Zhang W, Zhang X, Hu X. External root resorption in maxillary and mandibular second molars associated with impacted third molars: a cone-beam computed tomographic study. Clin Oral Investig. 2019 [Epub ahead of print]

3- Cheng HC, Peng BY, Hsieh HY, Tam KW. Impact of third molars on mandibular relapse in post-orthodontic patients: A meta-analysis. J Dent Sci. 2018 Mar;13(1):1-7.

4- Ghaeminia H, Perry J, Nienhuijs ME, Toedtling V, Tummers M, Hoppenreijs TJ, Van der Sanden WJ, Mettes TG (2016) Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic disease-free impacted wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev 8:CD003879. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003879.pub4

5- American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons: The management of impacted third molar teeth. White paper available at: https://www.aaoms.org/docs/govt_affairs/advocacy_white_papers/management_third_molar_white_paper.pdf. Accessed September 25, 2019