“O que é essencial é invisível aos olhos.” Antoine de Saint-Exupéry

Historicamente, os aparelhos ortodônticos são descritos como guiados-por-forma ou guiados-por-forças. (1)  Com o primeiro grupo, o profissional espera que o dente se mova precisamente para a forma do arco (como nas técnicas de arco contínuo). Por outro lado, os aparelhos guiados-por-forças exigem que o clínico se concentre mais no sistema de forças liberado do que na forma do arco. Quero dizer, é importante ter uma forma, mas é mais importante que esta forma produza o sistema de forças desejado. Nesta abordagem, a forma do aparelho geralmente não tem uma correspondência visual com as forças que serão aplicadas.

Criatividade na dobra de arcos representa a aplicação de dobras específicas para se obter um movimento dentário específico, e esta habilidade constitui a essência da ortodontia guiada-por-forças. Segundo o Dr. Burstone, esta não significa uma habilidade para manipular fios e alicates, mas sim o conhecimento de COMO um fio deve ser dobrado para produzir um sistema de forças desejado. (2)  Um número infinito de formas ou dobras pode ser colocado entre dois braquetes para produzir um sistema de força específico. Além de muito conhecimento científico, essa habilidade requer o uso do nosso sexto sentido – a PROPRIOCEPÇÃO, a sensação da posição e dos movimentos do corpo (e de suas partes).

O objetivo deste post é esclarecer, demonstrando um exemplo prático específico, por que você não deve “ler” o aparelho quando uma dobra ou alça criativa é usada.

Utilizaremos um exemplo de um estudo clássico com alças. (3) Vamos comparar a aplicação de uma alça retangular, ativada no eixo vertical, nas direções oclusal (ativação positiva) e cervical (ativação negativa), conforme ilustrado na Figura 1.

Figura 1. Sistemas de força liberados por alças retangulares iguais, ativadas com deslocamentos verticais na direção gengival – ativação negativa, para extrusão (A), ou na direção oclusal – ativação positiva, para intrusão (B). Observe que as proporções entre os momentos nas 2 situações não são equivalentes à proporção de um sistema de força da geometria I (MA/MB =1,0), apesar da relação geométrica entre os braquetes constituir uma geometria I.

 

Na situação A, o canino necessita ser extruído, e na situação B o canino necessita ser intruído. Se você comparar as relações angulares entre os braquetes nas duas situações, perceberá que ambas representam uma relação interbraquetes de geometria I. Entretanto, nas duas situações o sistema de forças liberado NÃO será igual ao sistema de forças característico da geometria I. Lembre-se que a correspondência entre as relações angulares e seus respectivos sistemas de forças é válida para instalação de um segmento de fio RETO. Ao incorporarmos dobras e alças, com qualquer configuração, a tentativa de “ler” o efeito do aparelho pela sua forma (ex. geometria entre os segmentos de uma alça) resultará em uma previsão equivocada, com erros comumente maiores do que aqueles previstos quando tentamos “ler” um arco reto, dependendo do aparelho avaliado.

A Figura 1 também é um bom exemplo para ilustrar que o termo “as seis geometrias”, na verdade, possui dois significados na literatura ortodôntica: (2-4) 1) a relação dos ângulos formados pelos eixos dos slots com o eixo inter-braquetes. Literalmente, é uma relação geométrica entre dois braquetes. Dizemos, esta é uma “relação de geometria de classe X”; e 2) o sistema de forças produzido pelas relações geométricas testadas. Neste caso, costumamos dizer, este é um “sistema de forças de geometria classe X”. No exemplo da Figura 1, alças retangulares sem pré-ativações, instaladas entre dois braquetes com uma relação inter-braquetes da mesma classe (geometria I), provocaram dois sistemas de forças diferentes. Na situação A, o sistema de forças foi semelhante ao liberado pela geometria II (MA / MB = 0,8). Na situação B, o sistema foi semelhante ao localizado entre a geometria III (MA/MB=0,5) e a geometria IV (MA / MB = 0). Além disso, forças anteroposteriores não consideradas nos sistemas de forças das geometrias clássicas estarão presentes neste cenário de extrusão e intrusão com alças retangulares sem pré-ativações (ou seja, sem dobras específicas para se obter um sistema de forças específico).

Se você não pode confiar na relação geométrica entre os braquetes para prever as forças liberadas por diferentes tipos de aparelhos (exceto um fio reto), quais diretrizes podem ajudar o clínico no uso apropriado dessas ferramentas? O primeiro passo ao usar uma dobra ou alça é conhecer o sistema de forças liberado por ela. Esse conhecimento pode advir de um artigo científico, baseado em modelos matemáticos ou em avaliações experimentais e clínicas. Por exemplo, a aplicação de um dobra em V em pontos específicos pode produzir sistemas de forças específicos correspondentes aos das geometrias clássicas de Burstone, (2) e esse conhecimento pode ser usado para aplicar dobras em V em uma abordagem guiada-por-forças. O uso de diferentes aparelhos ou alças pode complicar ainda mais a obtenção das forças desejadas, mas, novamente, estudos experimentais e clínicos podem nos ajudar com esta proposta. Nas situações A e B da figura anterior, por exemplo, em que o sistema de forças desejado seria a aplicação de apenas uma força nas unidades ativas, ativações específicas da alça seriam capazes de atingir este objetivo. (Figura 2)

Figura 2. Sistemas de força liberados por alças retangulares ativadas de acordo com uma abordagem guiada-por-forças. As configurações de alças para extrusão (A) e intrusão (B) são diferentes *, mas em ambas as situações o sistema de forças liberado corresponde a um sistema de força de geometria IV (MA/MB = 0) . (C) ângulos da alça; * Para extrusão, os ângulos 1, 2 e 4 foram abertos; Para intrusão, os ângulos 1, 3 e 4 foram fechados.

 

Os sistemas de forças aplicados na Figura 2 foram verificados por um procedimento clínico denominado ativação-teste. Uma descrição detalhada deste método está além do escopo deste post, mas recomendamos a leitura da referência sobre ele. (5) Resumidamente, o método representa a visualização e PROPRIOCEPÇÃO das forças e momentos que serão aplicados por um aparelho ortodôntico específico. O treinamento da propriocepção neste teste é essencial para quem deseja aplicar dobras criativas, e esperamos voltar a este tópico nas próximas postagens. Por enquanto, terminamos com o conselho: “Não confie em tudo que vê. Na ortodontia guiada-por-forças, o essencial é invisível aos olhos.”

 

Referências

  1. Burstone CJ. Charles J. Burstone, DDS, MS. Part 2: Biomechanics. Interview by Dr. Nanda. J Clin Orthod. 2007;41(3):139-47.
  2. Burstone CJ, Koenig HA. Creative wire bending–the force system from step and V bends. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1988;93(1):59-67.
  3. Koenig HA, Vanderby R, Solonche DJ, Burstone CJ. Force systems from orthodontic appliances: an analytical and experimental comparison. J Biomech Eng. 1980;102(4):294-300.
  4. Burstone CJ, Koenig HA. Force systems from an ideal arch. Am J Orthod. 1974;65(3):270-89.
  5. Burstone CJ, Koenig HA. Precision adjustment of the transpalatal lingual arch: computer arch form predetermination. Am J Orthod. 1981;79(2):115-33.