Tudo na vida requer equilíbrio. Se pensarmos no funcionamento do nosso corpo, por exemplo, perceberemos que desvios para mais ou para menos em certas variáveis fisiológicas poderão provocar graves consequências para a saúde geral. Se uma pressão arterial excessivamente baixa é incompatível com a vida, devido à incapacidade de impulsionamento de sangue para órgãos nobres como o cérebro e rins, o mesmo podemos afirmar em relação a valores anormalmente altos dessa variável. Infartos e derrames, para citar apenas as principais, são algumas condições associadas à hipertensão arterial e a um maior risco de morte.

Sendo assim, atitudes como equilibrar, avaliar, ponderar e controlar normalmente constituem ações relacionadas com bons resultados para a manutenção da saúde corporal. Extrapolando esta filosofia fisiológica para nossa saúde profissional, creio que nossas tomadas de decisões quanto à necessidade de aprimoramento técnico-científico também devam ser norteadas de forma harmônica.

Isto é, quando você vai a um congresso de altíssima reputação, como a Sessão Anual da Academia Americana de Ortodontistas, não acho prudente fechar os olhos para os inúmeros avanços tecnológicos disponíveis para a confecção e distribuição de novos aparelhos ortodônticos, ainda que a maioria desses não tenha sido criteriosamente testada com o rigor científico exigido atualmente. Por outro lado, embarcar na onda promovida por empresas e gurus do marketing e da tecnologia sem o devido cuidado poderá lhe trazer grandes decepções.

Estas minhas reflexões são oriundas de minha participação no congresso deste ano. Assisti atentamente diversas palestras, procurando coletar informações úteis e imparciais para compartilhar com o meu público. Afinal, esta é uma das missões do nosso blog, e sinto que ela é cada vez mais urgente e necessária. A divisão (e até um certo atrito) entre os palestrantes mais conservadores e os mais modernos ficou clara em diversas ocasiões. Ilustrarei a dificuldade que ainda temos em conciliar as atividades baseadas no marketing com aquelas baseadas na ciência, através de algumas observações constatadas nos 3 principais temas do evento.

  1. ALINHADORES ESTÉTICOS

Enquanto o lado moderno-representado principalmente por especialistas renomados- exaltava a possibilidade de obtenção de resultados qualificados utilizando-se os aparelhos do momento (alinhadores estéticos), o lado mais conservador- representado principalmente por professores universitários- salientava a escassez de evidências científicas sobre os alinhadores e apontava os possíveis efeitos colaterais decorrentes do uso indevido dos mesmos, tais como uso inapropriado de elásticos intermaxilares, falta de controle vertical e alterações desfavoráveis na posição condilar. Os defensores mais entusiastas dos alinhadores destacaram que esses aparelhos constituem veículos diferentes dos usuais. Ou seja, se compararmos um aparelho fixo convencional a um carro, o alinhador seria uma lancha. Por isso, o controle dos veículos requer conhecimentos e habilidades muito diferentes. Além disso, o local indicado para cada veículo também é diferente. Sendo assim, cabe ao piloto (ortodontista) conhecer as peculiaridades do seu carro ou lancha a fim de utilizá-lo (a) da melhor maneira possível, e nos locais (más-oclusões) indicados. Gostei da analogia, pois creio que ilustra bem a necessidade do profissional conhecer e entender o aparelho que está utilizando, incluindo suas indicações e limitações.

Imagem inspirada na palestra “Personalizando alinhadores para movimentar dentes como arcos, de William Dayan“.

Outro especialista em alinhadores também destacou a importância do profissional estar atento aos detalhes que envolvem o planejamento sequencial dos movimentos ortodônticos. Segundo ele, os aparelhos são desenvolvidos por sistemas de inteligência artificial avançados, entretanto o ortodontista deve acompanhar os planejamentos estipulados para cada caso. De opinião contrária, uma renomada pesquisadora internacional iniciou sua palestra destacando que não existe praticamente nada de inteligência artificial por trás do desenvolvimento de alinhadores. Segundo ela, o uso de tecnologias não necessariamente constitui inteligência artificial, afinal esta representa um campo de estudo altamente complexo destinado ao uso de mecanismos ou softwares capazes de executar ações inteligentes semelhantes ao ser humano. A professora enfatizou a importância do conhecimento humano no desenvolvimento de pesquisas qualificadas em várias áreas da especialidade, incluindo crescimento craniofacial, biologia do movimento dentário e imagiologia. Destacou que a ortodontia deve ser praticada sempre que possível com base no sólido e complexo embasamento científico que construiu (e segue construindo) as bases da especialidade.

Para concluir esta parte sobre alinhadores, houve divergência também quanto aos efeitos desses aparelhos no avanço mandibular. Segundo as empresas e líderes formadores de opinião, esses dispositivos são mais efetivos do que os demais propulsores mandibulares na correção da Classe II e possuem a capacidade de estimular o crescimento mandibular em casos selecionados. Entretanto, logo após a apresentação de uma defensora dessa opinião, uma outra professora universitária salientou que atualmente não existem evidências científicas para suportar essas duas afirmações.

  1. APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO

A alta gravidade desta condição médica me estimulou a comparecer a todas as palestras possíveis sobre o tema. Destaco a apresentação do Professor Rolf Behrents, editor chefe do American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, na qual ele sintetizou os achados referentes a uma força tarefa destinada a investigar o papel do ortodontista na apneia obstrutiva do sono. Recomendo fortemente a leitura do artigo completo publicado recentemente pela AAO, pois neste post não temos espaço para abordar o assunto com o devido detalhamento.

Nesse artigo, você terá a oportunidade de entender melhor os conceitos e prevalência dessa condição nas crianças e adultos. Você também compreenderá as principais causas, consequências, fatores de risco, métodos de diagnóstico e tratamento dessa importante patologia.

Resumidamente, os autores concluem que os ortodontistas não podem impedir, causar e nem curar a apneia. Nosso principal dever constitui examinar cuidadosamente o paciente em busca de sinais e sintomas dessa condição, preferencialmente utilizando ferramentas válidas para esse fim, a fim de que os pacientes possam ser devidamente encaminhados para tratamento médico quando necessário. Finalmente, devemos participar com o tratamento ortodôntico/cirúrgico adequado quando for o caso, sempre em consentimento com o médico responsável.

Apesar dessa força tarefa bem organizada sob o ponto de vista técnico e científico, no congresso fui surpreendido por várias empresas e colegas promovendo-se como praticantes da ortodontia amiga das vias aéreas, um conceito altamente questionável e já bem discutido pelo blog do Professor Kevin O’Brien, o qual também recomendamos a leitura.

  1. ANCORAGEM ESQUELÉTICA

Finalizo este post destacando a contínua e crescente busca por métodos mais práticos e eficientes de ancoragem esquelética. As palestras sobre o tema foram as mais procuradas do congresso. Na apresentação do Professor Chris Chang, por exemplo, não havia lugar nem para se sentar no chão. Como de costume, o Dr. Chris deu um show de didática e carisma em sua palestra sobre tratamento de sorriso gengival com mini-implantes. Em seu protocolo básico, ele recomenda a utilização de parafusos extra-alveolares, instalados na crista infrazigomática, associados a mini-implantes anteriores para obtenção de intrusão/distalização da maxila. O professor forneceu dicas importantes sobre o conhecimento e gerenciamento do espaço biológico da região anterior, a fim de que excelentes resultados estéticos sejam alcançados, e finalizou destacando em tom de brincadeira a extrema facilidade com que os parafusos permitem a solução de casos complexos. Em suas palavras: “é muuuuuito fácil!”.

Brincadeiras à parte, saliento o cuidado que devemos ter em seguir prontamente dicas de profissionais mais experientes. No caso dos mini-parafusos instalados em crista infrazigomática, por exemplo, deve-se ter muita atenção se você optar por sua utilização. Neste ponto, notamos uma clara divergência com uma recomendação baseada mais em estudos científicos. Segundo o Professor Sebastian Baumgaertel, em sua bela apresentação sobre locais para instalação de mini-implantes, não se recomenda a inserção de parafusos na área infrazigomática, visto que a profundidade óssea máxima em áreas fora do alcance das raízes, quase sempre é menor do que os mini-implantes de mais de 6 mm! Isto significa que a chance de você perfurar o seio maxilar é de quase 100%! De fato, a incidência de perfuração do seio maxilar com este tipo de parafuso é de cerca de 80%. Embora pequenas perfurações não impliquem no insucesso da instalação na maioria dos casos, existe sim um maior risco ao desenvolvimento de sinusites nessas situações. Portanto, uma análise criteriosa da região antes da instalação do mini-implante é altamente indicada.

 

Imagem por tomografia computadorizada demonstrando perfuração do seio maxilar (referência 4).

 

 

Concluindo, creio que devemos seguir em busca de avanços tecnológicos e protocolos que possam efetivamente otimizar nossos resultados clínicos. Para isso, não podemos perder o equilíbrio deixando a balança excessivamente voltada para ações baseadas mais em marketing do que em ciência. Todos nós, professores, pesquisadores, alunos e pacientes merecemos um futuro mais equilibrado, próspero e saudável. Façamos a nossa parte.

 

Leitura Recomendada:

1- Artigo da força tarefa da AAO sobre apneia obstrutiva do sono.

2- Baumgaertel S, Hans MG. Assessment of infrazygomatic bone depth for mini-screw insertion. Clin Oral Implants Res. 2009 Jun;20(6):638-42.

3- Baumgaertel S. Hard and soft tissue considerations at mini-implant insertion sites. J Orthod. 2014 Sep;41 Suppl 1:S3-7.

4- Jia X, Chen X, Huang X. Influence of orthodontic mini-implant penetration of the maxillary sinus in the infrazygomatic crest region. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018 May;153(5):656-661.

5- Motoyoshi M, Sanuki-Suzuki R, Uchida Y, Saiki A, Shimizu N. Maxillary sinus perforation by orthodontic anchor screws. J Oral Sci. 2015 Jun;57(2):95-100.

6– Posts sobre respiração do blog do Professor Kevin O’Brien.